Formulář pojištění

Prosím o vyplnění pro zhotovení kalkulací.

Pokud některý údaj neznáte, sami ho doplníme.

Jméno a příjmení

Název firmy pojistníka

RČ (bez lomítka)

IČ

Jiný majitel vozidla

Trvalá adresa / Sídlo společnosti

Plátce DPH

Telefonní číslo

E-mail

Vůz

Zn. vozu (pokud se nejedná o Teslu)

Model vozu (pokud se nejedná o Teslu)

Způsob užívání

VIN

Registrační značka

Datum první registrace

Výkon vozu

Objem motoru

Stav km

Roční nájezd

Cena vozu vč. DPH

Financování třetí stranou

POVINNÉ RUČENÍ

HAVARIJNÍ POJIŠTĚNÍ

Spoluúčast

Asistence

Skla

Zvěř

Úraz cestujících

Zavazadla

Právní asistence

Finanční ztráta GAP

Prodloužená záruka

Frekvence placení

Datum počátku pojištění

Ostatní požadavky a informace

Odkud jste se o mně dozvěděli?

web

facebook

Martin Petráš (nejrychlejsitesla.cz)

Jakub Hruška

Elon club

Jiné doporučení

Nahrát soubor

Souhlasím se zpracováním osobních údajů pro zpracování kalkulací a marketingových informací o mých službách.